..............................................................                                                       ................................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr E 3 -   ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu stwierdzającego znajomość następujących zagadnień:
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci :	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
Stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia ,nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji, w zakresie: obsługi,    konserwacji,    remontów, montażu,  kontrolno-pomiarowym; *)
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci  przy których eksploatacji wymagane jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. , Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r., poz. 828)
G r u p a  3. 	Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące 
                                i  zużywające paliwa gazowe:

  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu,
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych,  urządzenia przeróbki 
     gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie,  mieszalnie,
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych,
  4) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej  0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu),
  5) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa  (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe),
  6) urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa,
  7) urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kPa,
  8) przemysłowe odbiornikí paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW,
  9) turbiny gazowe,
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych  w pkt 1-9. *).................................................................................................................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

 Numer PESEL .............................................................. Seria i numer dowodu osobistego .............................................................

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                          Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                           
   Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :    

                                                                                                                                                        ..................................................................................................