..............................................................                                                   ..............................................................    dnia  ..............................................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                            ( miejsce egzaminu )
                                                                           
PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr E 1 -  ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci :	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
Stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia ,nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji, w zakresie: obsługi,    konserwacji,    remontów, montażu,  kontrolno-pomiarowym; *)
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci  przy których eksploatacji wymagane jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. , Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r., poz. 828)

G r u p a  1. 	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające 
                   i zużywające energię elektryczną: *)

  1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia 
     znamionowego,
  2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV,
  3) urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV,
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW,
  5) urządzenia elektrotermiczne,
  6) urządzenia do elektrolizy,
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego,
  8) elektryczna sieć trakcyjna,
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym,
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
      urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9  ..............................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej:

 Numer PESEL ................................................................ Seria i numer dowodu osobistego .............................................................

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                         Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                      

    Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem:

                                                                                                                                                                    .................................................................................................