..............................................................                                                             ................................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                    ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr D 3 -  ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu stwierdzającego znajomość następujących zagadnień:
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji  technicznej i |eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te urządzenia, instalacje i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY
	
Stwierdza  się ,  że  wyżej  wymieniona  osoba  spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku dozoru, w zakresie: obsługi,    konserwacji,    remontów, montażu, kontrolno-pomiarowych; *)
następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci  przy których eksploatacji wymagane jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. , Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r., poz. 828)
G r u p a  3. 	Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące 
                                i  zużywające paliwa gazowe:

  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu,
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych,  urządzenia przeróbki 
      gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie,  mieszalnie,
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych,
  4) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej  0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu),
  5) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa  (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe),
  6) urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa,
  7) urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kPa,
  8) przemysłowe odbiornikí paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW,
  9) turbiny gazowe,
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych  w pkt 1-9.    *).........................................................................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                                                       
Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

 Numer PESEL ............................................................ Seria i numer dowodu osobistego .............................................................

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                            Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
       Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :   

                                                                                                                                                          …………….............................................................................