..............................................................                                                           ................................... ....... ..............    dnia  .....................................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                    ( miejsce egzaminu )
                                                                    
PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr  D 2 -  ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji  technicznej i |eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te urządzenia, instalacje i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
Stwierdza  się ,  że  wyżej  wymieniona  osoba  spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku dozoru, w zakresie: obsługi,    konserwacji,    remontów, montażu, kontrolno-pomiarowych; *)
następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci  przy których eksploatacji wymagane jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. , Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r., poz. 828)

G r u p a  2. 	Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia
                                energetyczne: *)

  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW , wraz z urządzeniami pomocniczymi
       ............................................................................................................................................................ ...................................
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50kW,
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW , wraz z urządzeniami pomocniczymi,
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW,
  5) urządzenia  wentylacji,  klimatyzacji  i  chłodnicze o mocy powyżej 50 kW,
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyżej 50 kW,
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych,
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności ponad 100 Mg,
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW,
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych 
       w pkt. 1- 9....................................................................................................................................................................................

 Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

 Numer PESEL ................................................................ Seria i numer dowodu osobistego .............................................................

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                             Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                                                           

 Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :  

 .....................................................................