stanowisko osoby, sprawującego nadzór nad eksploatacją, urządzeń, instalacji i sieci *) 
                                      w zakresie: obsługi,  konserwacji,  remontów,  montażu i kontrolno-pomiarowym *)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												Dowód osobisty lub inny
 dokument tożsamości     ………………………………...	
							                              
4. Data i miejsce urodzenia : .....................................................................................................................................................................

5. Informacja o zatrudnieniu:……………………………………………………………………………………………………………….
                                                                 (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)                 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Wykształcenie zawodowe: ..........................................................................................…………………………………………………..
		                                                (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły-uczelni)
7. Rodzaj sieci, urządzeń i instalacji energetycznych przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr I do
     rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 89 z 2003 poz 828 oraz 2005 r. Nr 141 poz. 1189)

G r u p a  3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe:
  1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu.................................................................................................................................................
  2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego,
      oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie.....................................................................................................
  3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych..................................................................................................................................................................
  4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe).............................................................
  5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu).....................................................................................
  6) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa.....................................................................................................................................
  7) urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa...................................................................................................................................................
  8) przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW....................................................................................................................................
  9) turbiny gazowe......................................................................................................................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9:*)..........................................................

Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 301,00 zł. (zw. z  VAT ) tj. 10 % minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku przelano na konto Stowarzyszenia Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód. Siedziba Stowarzyszenia Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód  02-305 Warszawa, 
        Aleje Jerozolimskie 144, tel. 603-840-116,  tel. 885-885-396, e-mail: warszawazachod@spe.org.pl
 Konto: PKO BP SA Nr: 37 1020 4317 0000 5302 0336 6432 z zaznaczeniem ’’egzamin kwalifikacyjny’’ i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu. Potwierdzenie opłaty egzaminacyjnej w załączeniu.

               …………………….….		                                                                                                                        …….. ....................................................................
                 Gł. Księgowy Zakładu			                      m.p.                                                                        Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana	            
                
                                                                                   …………………………………………
                                                                                  telefon kontaktowy osoby zainteresowany                                       
  W związku ze złożonym wnioskiem o sprawdzenie kwalifikacji oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
  1. Administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód , 02-305 Warszawa,                                   
      Aleje Jerozolimskie 144
  2 . Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych : warszawazachod@spe.org.pl
  3.  Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w egzaminie potwierdzającym kwalifikacje przed Komisją Kwalifikacyjną nr 685 przy   
       Stowarzyszeniu Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód na podstawie art. 6 ust. l lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych   
       osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r
4    Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa
5.	Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres ważności świadectwa
6.	Posiadam prawo do dostępu do treści swoich danych, prawo do ich sprostowania, prawo do sprzeciwu.
7.	Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych mnie dotyczących naruszyłoby przepisy ogólnego
rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku
8.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do egzaminu
                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                …….. ....................................................................