stanowisko osoby, sprawującego nadzór nad eksploatacją, urządzeń, instalacji i sieci *) 
                                  w zakresie: obsługi,  konserwacji,  remontów,  montażu i kontrolno-pomiarowym *)

1. Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................................................................

3. Numer PESEL												Dowód osobisty lub inny
 dokument tożsamości     ………………………………...	
							                              
4. Data i miejsce urodzenia : .....................................................................................................................................................................

5. Informacja o zatrudnieniu:……………………………………………………………………………………………………………….
                                                                 (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)                 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Wykształcenie zawodowe: ..........................................................................................…………………………………………………..
		                                                (tytuł zawodowy, specjalność, nazwa szkoły-uczelni)
7. Rodzaj sieci, urządzeń i instalacji energetycznych przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr I do
     rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 89 z 2003 poz 828 oraz 2005 r. Nr 141 poz. 1189)
G r u p a  1. 	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające   
                               energię elektryczną:

1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.....
  2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.............................................................................
  3) urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV....................................................................................................
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.........................................................................................................................................
  5) urządzenia elektrotermiczne........................................................................... ..........................................................................................
  6) urządzenia do elektrolizy...........................................................................................................................................................................
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.................................................................................................................................................
  8) elektryczna sieć trakcyjna..........................................................................................................................................................................
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym...................................................................................................................
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń 
      i instalacji wymienionych w pkt. 1-9:*).....................................................................................................................................................

Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 301,00 zł. (zw. z  VAT ) tj. 10 % minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku przelano na konto Stowarzyszenia Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód. Siedziba Stowarzyszenia Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód 02-305 Warszawa, 
        Aleje Jerozolimskie 144, tel. 603-840-116,  tel. 885-885-396, e-mail: warszawazachod@spe.org.pl

Konto: PKO BP SA Nr: 37 1020 4317 0000 5302 0336 6432 z zaznaczeniem ’’egzamin kwalifikacyjny’’ i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu. Potwierdzenie opłaty egzaminacyjnej w załączeniu.

               …………………….….		                                                                                                                        …….. ....................................................................
                 Gł. Księgowy Zakładu			                      m.p.                                                                        Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana	            
                
                                                                                   …………………………………………
                                                                                 telefon kontaktowy osoby zainteresowanej  

  W związku ze złożonym wnioskiem o sprawdzenie kwalifikacji oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
  1. Administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód , 02-305 Warszawa,                                   
      Aleje Jerozolimskie 144
  2 . Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych : warszawazachod@spe.org.pl
  3.  Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w egzaminie potwierdzającym kwalifikacje przed Komisją Kwalifikacyjną nr 685 przy   
       Stowarzyszeniu Polskich Energetyków Oddział Warszawa Zachód na podstawie art. 6 ust. l lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych   
       osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r
4    Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa
5.	Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres ważności świadectwa
6.	Posiadam prawo do dostępu do treści swoich danych, prawo do ich sprostowania, prawo do sprzeciwu.
7.	Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych mnie dotyczących naruszyłoby przepisy ogólnego
rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku
8.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do egzaminu
                                                                                                                                                                         …….. ....................................................................