..............................................................                                                       ................................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU  EGZAMINACYJNEGO

Nr E 3 -   ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu stwierdzającego znajomość następujących zagadnień:
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci :	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	

Stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia ,nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne i może zajmować się eksploatacją urządzeń energetycznych, w zakresie czynności: Stanowisko osoby, wykonującej prace w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; *) następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci energetycznych przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. ,(Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r. poz. 828, Dz.U. Nr. 129 z 2003r. poz.1184, Dz.U. Nr 144 z 2005r.poz. 1189)

G r u p a 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące 
                i  zużywające paliwa gazowe:

1) urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu,
2) urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki 
   gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie,
3) urządzenia do magazynowania paliw gazowych,
4) sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa  (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe),
5) sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa  (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu),
6) urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa,
7) urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kPa,
8) przemysłowe odbiornikí paliw gazowych o mocy  powyżej 50 kW,
9) turbiny gazowe,
10) aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych  w pkt 1-9.*)
    .........................................................................................................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer PESEL ..............................................................       Dowód osobisty lub inny 
                                                             dokument tożsamości:……………………………………………… 

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                         Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

....................................................................                                                                                
                                                                                                             ………………………………………………………

                                                                                                             ………………………………………………………                                                                                          

                                                                                                             ………………………………………………………

     Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :   

      ..............................................................................................

,  Rodzaje urządzeń instalacji i sieci energetycznych oznaczyć maksymalnymi parametrami ich pracy 
,  Nieporzebnie skreślić