…………………………………………                                                               ............................................ dnia  .....................................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                      ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU  EGZAMINACYJNEGO

Nr E 2 -   ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:.............................................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci :	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	

Stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne i może zajmować się 
eksploatacją urządzeń energetycznych, w zakresie czynności:
Stanowisko osoby, wykonującej, prace w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu i kontrolno-pomiarowym; *)
następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci energetycznych przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie 
kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. ,(Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r. poz. 828, Dz.U. Nr. 129 z 2003r. poz.1184, Dz.U. Nr 144 z 2005r.poz. 1189)

G r u p a  2. 	Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia 
                  energetyczne: *)

  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami                 
      pomocniczymi…………………………………………………………………………………………………………….
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi , o przesyle ciepła powyżej 50kW.........................................
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami pomocniczymi...............................................
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody , o mocy powyżej 50 kW...............................................................
  5) urządzenia  wentylacji,  klimatyzacji  i  chłodnicze , o mocy powyżej 50 kW  ...............................................................
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyżej 50 kW .........................................................................................
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych..........................................
      8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 
        100 Mg....................................................................................................................................................................................
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW...............................................................................................................................
  10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1- 9                
      ........................................................................................................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

Numer PESEL ..............................................................       Dowód osobisty lub inny 
                                                             dokument tożsamości:……………………………………………… 

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                         Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

....................................................................                                                                                
                                                                                                             ………………………………………………………

                                                                                                             ………………………………………………………                                                                                          

                                                                                                             ………………………………………………………

     Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :   

      ..............................................................................................

,  Rodzaje urządzeń instalacji i sieci energetycznych oznaczyć maksymalnymi parametrami ich pracy 
,  Nieporzebnie skreślić