..............................................................                                                   ..............................................................    dnia  ..............................................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                            ( miejsce egzaminu )
                                                                           
PROTOKÓŁ  ZESPOŁU  EGZAMINACYJNEGO

Nr E 1 -  ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci :	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	

Stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia ,nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne i może zajmować się eksploatacją  urządzeń energetycznych, w zakresie czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; *)
następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci przy których eksploatacji wymagane jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 (Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 poz. 828, Dz. U. Nr. 129 z 2003r poz.1184,Dz.U. Nr 141 z 2005r. poz. 1189)

G r u p a  1. 	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające 
                   i zużywające energię elektryczną: *)

  1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia 
     znamionowego,……………………………………………………………………………………………………………
  2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV,……………………………………
  3) urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV,…………………………………………………..
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW,…………………………………………………………………………...
  5) urządzenia elektrotermiczne,………………………………………………………………………………………………
  6) urządzenia do elektrolizy,………………………………………………………………………………………………….
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego,………………………………………………………………………………..
  8) elektryczna sieć trakcyjna,…………………………………………………………………………………………………
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym,…………………………………………………………….
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
    urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9  ..............................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej:

Numer PESEL .........................................................               Dowód osobisty lub inny
                                                                  dokument tożsamości: ............................................................

Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                         Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego:

…………………………………………………………..                                                      ……………………………………………………….      

                                                                                                              ……………………………………………………….

                                                                                                              ……………………………………………………….

     Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :   

     ..............................................................................................

,  Rodzaje urządzeń instalacji i sieci energetycznych oznaczyć maksymalnymi parametrami ich pracy (moc, napięcie)  
,  Niepotrzebne skreślić