..............................................................                                                                              ............................... ....... ..............    dnia  ..............................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                                               ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr   D 2 -...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu        i eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci ,	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy  urządzeń , instalacji i sieci ,  z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej      i  eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci, :	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Przepisy dotyczące budowy  urządzeń ,  instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te  urządzenia , instalacje i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do  sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	

 Stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku dozoru , w zakresie  : obsługi,  konserwacji,  remontów, montażu,  kontrolno-pomiarowym ; *)
dla następujących rodzajów urządzeń , instalacji i sieci , przy których eksploatacji jest wymagane  posiadanie  kwalifikacji (załącznik nr 1 do  rozp. Ministra Gospodarki , Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r.  ( Dz. U. Nr 89  , poz. 828 i Nr 129 , poz.1184 oraz z 2005 r. Nr 141 , poz.1189 )  
G r u p a  2. Urządzenia wytwarzające ,  przetwarzające , przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: *)

   1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami                 
      pomocniczymi………………………………………………………………………………………………………………
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi , o przesyle ciepła powyżej 50kW.........................................
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW  , wraz z urządzeniami pomocniczymi................................................
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody , o mocy powyżej 50 kW...............................................................
  5) urządzenia  wentylacji,  klimatyzacji  i  chłodnicze , o mocy powyżej 50 kW  .....................................................................
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyżej 50 kW .........................................................................................
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych..........................................
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 
      100 Mg.....................................................................................................................................................................................
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW............................................................................................................................
  10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1- 9                  
       ........................................................................................................................................................................................
 Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej
 Numer PESEL .......................................................                            Dowód osobisty lub inny
                                                                                                             dokument tożsamości…………………………………………                

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                           Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                                                          …………………………………………………….

                                                                                                                                                                                            …………………………………………………….

                                                                                                                                                                                            …………………………………………………….

     Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :         
                                                                                                             
      ..............................................................................................

Rodzaje urządzeń, instalacji i sieci energetycznych oznaczyć maksymalnymi parametrami ich pracy 
*Niepotrzebne skreślić