..............................................................                                                       ................................... ....... ..............    dnia  ............................................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                ( miejsce egzaminu )
                                                                  
PROTOKÓŁ  ZESPOŁU  EGZAMINACYJNEGO

Nr  D 1 -   ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:...............................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji  technicznej i |eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny odpowiadać     te urządzenia, instalacje i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i  higieny  pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
6	Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych      do sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
7	Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do wspólnej sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY
	
8	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY
	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY

Stwierdza  się ,  że  wyżej  wymieniona  osoba  spełnia , nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku dozoru, w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; *)
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci  przy których eksploatacji wymagane jest wymagane posiadanie 
kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. , Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r., poz. 828)

G r u p a  1. 	Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające
                   i zużywające energię elektryczną: *)
  
  1) urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia 
     znamionowego,……………………………………………………………………………………………………………
  2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV,……………………………………
  3) urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV,…………………………………………………..
  4) zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW,…………………………………………………………………………...
  5) urządzenia elektrotermiczne,………………………………………………………………………………………………
  6) urządzenia do elektrolizy,………………………………………………………………………………………………….
  7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego,………………………………………………………………………………..
  8) elektryczna sieć trakcyjna,…………………………………………………………………………………………………
  9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym,…………………………………………………………….
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
    urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9  ..............................................................................................................

Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

 Numer PESEL .......................................................                     Dowód osobisty lub inny
                                                                        dokument tożsamości…………………………..…………   

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                           Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                                                …………………………………………………….

                                                                                                                     …………………………………………………….

                                                                                                                     …………………………………………………….

     Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :   

      ..............................................................................................

Rodzaje urządzeń, instalacji i sieci energetycznych oznaczyć maksymalnymi parametrami ich pracy (napięcie, moc)    
*Niepotrzebne skreślić