…………………………………………                                                                     ............................................ dnia  .....................................
( Pieczęć Komisji  Kwalifikacyjnej )                                                                             ( miejsce egzaminu )

PROTOKÓŁ  ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO

Nr E 2 -   ...............................

1. Nazwisko i imię osoby egzaminowanej:.............................................................................................................................................
2. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień :
Lp	TEMATYKA  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	WYNIK  EGZAMINU	
1	Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń , instalacji i sieci :	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
2	Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń , instalacji i sieci:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
3	Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych  i montażowych:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
4	Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętność udzielania pierwszej pomocy:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
5	Instrukcje postępowania w razie awarii , pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
	OGÓLNY  WYNIK  EGZAMINU  KWALIFIKACYJNEGO:	POZYTYWNY
NEGATYWNY	
Stwierdza się , że wyżej wymieniona osoba spełnia ,nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku eksploatacji, w zakresie: obsługi,    konserwacji,    remontów, montażu,  kontrolno-pomiarowym; *)
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci  przy których eksploatacji wymagane jest wymagane posiadanie kwalifikacji (załącznik nr 1 do rozp. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. , Dz. U. Nr 89 z dnia 21 maja 2003 r., poz. 828)

G r u p a  2. 	Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia 
                                energetyczne: *)

  1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW , wraz z urządzeniami pomocniczymi
     …............................................................................................................................................................. .......................................
  2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50kW,
  3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW , wraz z urządzeniami pomocniczymi,
  4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW,
  5) urządzenia  wentylacji,  klimatyzacji  i  chłodnicze o mocy powyżej 50 kW,
  6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyżej 50 kW,
  7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych,
  8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie 
       ponad 100 Mg,
  9) piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW,
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych 
       w pkt. 1- 9....................................................................................................................................................................................

 Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej

 Numer PESEL ................................................................. Seria i numer dowodu osobistego .............................................................

 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego                                            Członkowie  Zespołu Egzaminacyjnego: 

   .............................................................                                    

                                                                                                                                                                                                           
    Świadectwo Kwalifikacyjne otrzymałem :    

                                                                                                                                                       .............................................................................................